cardiopatia ischemica

È una condizione di sofferenza del cuore per insufficiente apporto di ossigeno al muscolo cardiaco (ischemia del miocardio)

Il miocardio, muscolo cardiaco, si contrae continuamente senza fare pause consumando energia e quindi ossigeno.

Nelle condizioni normali, in un soggetto sano, con l'aumentare del lavoro muscolare aumenta l'afflusso di sangue ossigenato. L'elasticità delle arterie coronarie e la variazione della frequenza cardiaca, entro certi limiti, riescono a far fronte alle aumentate richieste di ossigeno del cuore in attività anche intense.

Quando però le coronarie sono irrigidite e ristrette (stenosi) da placche sclerotiche (aterosclerosi) o vanno incontro a contratture (spasmi coronarici) prolungate nelle zone a valle della stenosi o dello spasmo si verifica una riduzione di flusso con conseguente 'sofferenza cellulare

Aterosclerosi  

È una malattia per la quale sulla parete interna dei vasi si formano dei depositi (le placche aterosclerotiche) di materiale grasso (prevalentemente colesterolo).

La placca aterosclerotica restringe il lume del vaso e determina una riduzione del flusso sanguigno con conseguente riduzione dell'apporto di sangue, e quindi di ossigeno e sostanza di nutrimento, alle zone irrorare da quel ramo arterioso specifico.

• per approfondimenti vedi malattie cardiovascolari

Nei casi più tipici la cardiopatia ischemica si presenta come angina pectoris.

Si definisce angina pectoris quell'insieme di sintomi, come dolore toracico, costrizione toracica o mancanza di respiro, provocato da ischemia miocardica, che non provoca un infarto.  I sintomi generalmente durano meno di 20 minuti.

Nei casi più tipici il paziente riferisce di sentire un dolore, più o  meno intenso, al centro del petto (angina pectoris) che da dietro lo sterno si diffonde al braccio sinistro (lato ulnare) e, talvolta, alla gola (con sensazione di soffocamento), alla mandibola (con mal di denti), alle spalle o alla 'bocca dello stomaco'.

La mancanza di fiato è dovuta all'impossibilità del cuore di pompare in modo efficace e determina, in alcuni pazienti, una sensazione di oppressione al petto come una corda o come una morsa che stringe il torace (dolore costrittivo), accompagnato da un senso di oppressione toracica e talora angoscia con senso di morte imminente. Chi ne è colpito lo descrive come peso (dolore gravativo), compressione o bruciore.

ANGINA: termine che deriva dal latino "angor" e significa "dolore".                            Angina pectoris vuol dire dunque "dolore di petto".

La parola angina introduce l'elemento soggettivo della sofferenza provocata dall'evento (oggettivo) dell' ischemica del muscolo cardiaco: il sintomo dolore..

È un dolore transitorio, di durata variabile (da 3 a 15 minuti) che può essere scatenato dall'attività fisica, come portare un peso, fare le scale o una salita in fretta (angina da sforzo), e risolversi con l'interruzione dell'attività. L'angina peggiora quando lo sforzo è compiuto dopo un pasto; è più intensa se fa freddo, per cui uno sforzo che non produce sintomi durante l'estate, può invece indurre attacchi anginosi in inverno. Anche una forte emozione, un'arrabbiatura intensa può scatenare un attacco anginoso. Così pure l'esposizione al freddo (angina 'a frigore')

Le crisi possono variare di frequenza, da molte in un giorno a sporadiche, intervallate da periodi senza alcun sintomo di settimane, mesi, o anni; possono aumentare di frequenza oppure scomparire, ad esempio se si sviluppa un circolo collaterale coronarico adeguato. Dato che le caratteristiche dell'angina per un dato soggetto sono di solito costanti, ogni modificazione del quadro sintomatologico in senso negativo (aumento di intensità delle crisi, durata più lunga, comparsa quando si sta seduti o al risveglio) deve essere vista come un aggravamento della malattia.

Ci sono casi in cui può insorgere il dolore anginoso può insorgere a riposo, in pieno rilassamento psico-fisico (angina spontanea).

Ci possono essere altri sintomi di accompagnamento tra cui: affanno, palpitazioni e sudorazione fredda.

Gli episodi di angina variano di frequenza a seconda delle condizioni di salute del paziente e del suo stile di vita.

A cosa è dovuta?

L’angina pectoris, che significa ‘dolore al petto’ non è una malattia ma un sintomo, cioè un avvertimento che l’organismo lancia per segnalare un problema. È un segnale da ascoltare e un problema da affrontare con attenzione ma anche con serenità e ciò è possibile grazie alla collaborazione di un buon medico.

Il dolore anginoso compare quando la quantità di ossigeno che arriva al cuore con il sangue circolante è inferiore rispetto al bisogno di quel momento. Ecco perché il dolore insorge più facilmente durante il cammino in salita, dopo i pasti, in giornate fredde e in corrispondenza di forti emozioni. Queste infatti sono tutte situazioni che ‘eccitano’ il cuore accelerandone ritmo e attività e per conseguenza richiedono un  maggior apporto di ossigeno per far fronte alle necessità del momento.

La discrepanza fra l’offerta di ossigeno al cuore e il consumo che esso ne fa è favorita da incrostazioni o parziali ostruzioni del lume delle arterie che irrorano il cuore – le arterie coronarie – perché la rigidità delle pareti dei vasi e la riduzione del loro lume impedisce gli adattamenti di flusso sanguigno che invece sono necessari alle variazioni di attività del cuore.

Quando il restringimento dei vasi dovuto all'aterosclerosi provoca una riduzione significativa della flusso sanguigno delle coronarie, sia pure transitoria, le cellule del cuore entrano in sofferenza, tanto più si prolunga la discrepanza fra offerta di ossigeno (flusso sanguigno) e consumo di esso da parte delle fibromiocellule (più imponente se sono impegnate in una attività più intensa del cuore). Si tratta di un ipoafflusso di sangue al cuore transitorio, altrimenti si passa dall'angina all'infarto del miocardio.

In definitiva: l'angina pectoris è dovuta ad una improvvisa riduzione dell'apporto di sangue al cuore, od a parte di esso, per due possibili motivi:
1) le arterie coronarie presentano  restringimenti (stenosi), che non consentono che l'afflusso di sangue aumenti in alcune circostanze (in particolare gli sforzi), durante le quali le necessità di nutrizione e di ossigenazione del miocardio sono maggiori;
2) nelle arterie coronarie si verifica uno spasmo, cioè un restringimento transitorio dipendente da una contrazione muscolare, per cui il calibro delle coronarie si riduce e la quantità di sangue che giunge al cuore diventa insufficiente anche in condizioni di riposo

Anche l'aumento di spessore delle pareti miocardiche (come può accadere in anni di ipertensione arteriosa o per alterazioni delle valvole cardiache) può creare difficoltà di apporto d'ossigeno al cuore.

I fattori scatenanti sono lo sforzo fisico, emozioni intense, esposizione al freddo, indigestione.

Le forme cliniche più comuni sono:

1. angina p. stabile

2. angina p. instabile (A.P ingravescente, A.P. di recente insorgenza, A.P. postinfartuale precoce)

3. infarto del miocardio

I. Inizialmente, nella maggior parte dei pazienti, l'angina si verifica sporadicamente e in rapporto con lo sforzo (angina stabile). Se la causa è un restringimento temporaneo di un'arteria coronaria conseguente a spasmo o ad un iniziale e reversibile processo trombotico si ha l'ischemia miocardica reversibile.

II. Quando invece l'occlusione dura più di mezz'ora intervengono fenomeni che provocano la morte di alcune cellule cardiache (necrosi) provocando l'Infarto del miocardio. È evidente che questo è il quadro clinico più grave di cardiopatia ischemica.

III. Tra questi due quadri clinici ce n'è uno intermedio quello dell'angina instabile. Questa forma è è l'espressione di uno stato di instabilità della malattia coronarica, caratterizzata da imprevedibilità ed instabilità del quadro clinico (ecco perché viene definita 'instabile'). Bisogna pensare ad essa quando ci sono variazioni, spesso repentine, della sintomatologia abituale come:aumento della frequenza o durata delle crisi dolorose, diminuità sensibilità alle medicine, insorgenza di dolore per sforzi più lievi o a riposo. Sono indicatori che possono preludere ad eventi più gravi, infatti in assenza di terapie adeguate (richiede il ricovero d'urgenza) l'angina instabile può portare all'insorgenza dell'infarto.

L'angina instabile.  comprende vari quadri clinici:

• Angina ingravescente che si innesta in una storia di angina da sforzo stabile quando le crisi dolorose si fanno più intense, più durature e frequenti.

• Angina di recente insorgenza, quando si è sviluppata da meno di 2 mesi: può presentarsi esclusivamente sotto sforzo (forma più benigna) oppure a riposo, ripetutamente, in particolare nelle ore notturne (forma ad alto rischio di infarto miocardico).

• Angina post-infartuale precoce quella che si verifica a meno di 30 giorni dall'infarto miocardico acuto (di solito entro 2 settimane); indica che la malattia coronaria è ancora in fase attiva (c'è un elevato rischio di reinfarto ed alta mortalità).

Gli attacchi di angina pectoris si manifestano in età matura e risultano mortali nel 3-4% dei casi.

vedi anche QUADRI CLINICI DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

Come si fa diagnosi?

Il medico arriva alla diagnosi di cardiopatia ischemica attraverso la raccolta dei dati raccontati dal paziente, dall'esame medico confortato da esami clinici appropriati.

Se il dolore toracico, i segni obiettivi e l'esame clinico di base non sono sufficienti il cardiologo oltre all'elettrocardiogramma abituale propone altri accertamenti strumentali. I principali, in progressione, sono:

• test ergometrico od ECG sotto sforzo
• test ergometrico con ECOcardiogramma sotto sforzo
• Test farmacologici (alla dobutamina, al dipiridamolo) o ECOstress
• Scintigrafia miocardica con Tallio (basale e sotto sforzo)
• Coronarografia

Come si cura?

Anche se sporadici e transitori gli attacchi di angina pectoris sono il segno di una 'precarietà' più o meno pericolosa del cuore e quindi non vanno sottovalutati - anche se non è il caso di drammatizzare - ma affrontati in modo intelligente. La prognosi dell'angina pectoris va migliorando per continui progressi nei trattamenti medici.

Conviene avviare una valutazione rigorosa e completa della situazione e una volta stabilita la diagnosi avviare la terapia più efficace. Deve essere individuata e trattata la malattia di base (di solito è l'arteriosclerosi).

diapositiva tratta dal prof. Giuseppe Mercuro

Soffrire di angina pectoris è un disagio sicuro ma non vuol dire necessariamente essere condizionati gravemente nella propria vita quotidiana. Quando le crisi sono sotto controllo – per una corretta diagnosi e una cura efficace - bastano alcuni accorgimenti semplici per vivere ‘dignitosamente’. Si tratta di assumere regole di comportamento, che a onor del vero,  andrebbero adottate da tutti, per vivere una vita sana e felice.

Tra questi vanno sottolineati:

• la dieta

• l’attività fisica

• la vita di relazione

• e la terapia.

Dieta

Fare la dieta non significa necessariamente 'fare la fame' ma mangiare in modo giudizioso, seguendo le regole del "mangiar sano". È bene preferire l'olio d'oliva (crudo) ai grassi saturi (burro, strutto, lardo, panna, crema). Meglio ridurre il consumo di; carni rosse, mentre via libera al pesce, alle verdure, ai legumi e alla frutta.

Non esagerare con le uova e utilizzare preferibilmente il latte scremato o i suoi derivati come ad esempio la ricotta e i formaggi cosiddetti magri.

Pane e pasta si possono mangiare purché non si esageri e si eviti di condire la pasta con soffritti. 

Attività fisica

Una  attività fisica moderata è sempre consigliabile perché aiuta l'organismo a mantenersi in buona salute, mentre al contrario una vita sedentaria può essere controproducente.

Consultando il proprio medico si elabora un programma di attività fisica regolare, aerobico a incremento di carico graduale e tale da non affaticare eccessivamente l'organismo costringendo il cuore a sforzi eccessivi.

Tra gli sport più indicati ci sono: cyclette, nuoto, yoga

Vita di relazione

Non ci sono motivi per limitare la vita sociale e affettiva se non quelli dell'autodisciplina responsabile. Il malato di cuore sta bene se vive rapporti sereni con gli altri, con le cose, col mondo e con se stesso.

Terapia

Per curare l'angina pectoris si usano farmaci che dilatano i vasi sanguigni, mantengono controllata la frequenza cardiaca e riducono la viscosità del sangue (nitroderivati, betabloccanti, calcioantagonisti, antiaggreganti piastrinici e associazioni farmacologiche). La base razionale per la terapia nella cardiopatia ischemica è di ottenere il miglioramento del rapporto tra la perfusione coronarica (flusso di sangue offerto al cuore) e le richieste metaboliche del miocardio (il consumo di ossigeno da parte del cuore)

Accanto alla terapia farmacologia ci si avvale, nei casi  più impegnativi, ci si avvale dell'angioplastica o si ricorre al bypass per ripristinare una circolazione coronarica soddisfacente.

Sarà inoltre necessario agire sui fattori di rischio:  (obesità, ipercolesterolemia, sedentarietà, stress, ipertensione arteriosa, fumo, ecc.)

• instaurando una dieta a basso contenuto di grassi (se la colesterolemia fosse elevata à terapia farmacologica);

• riducendo il peso corporeo, se c'è sovrappeso;

• intraprendendo una moderata attività fisica;

• attenuando le attività stressanti;

• normalizzando la pressione arteriosa;

• eliminando il fumo.

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

Sindromi coronariche stabili:

•          angina da sforzo

•          soglia fissa (< 20%)

•          soglia variabile

•          angina a riposo (breve)

•          angina mista

Sindromi coronariche acute (instabili):

•          angina instabile

•          infarto intramurale (non Q)

•          infarto transmurale (Q)

•          angina vasospastica (A.P. variante di Prinzmetal)

 Ischemia silente (senza angina):

•          da sforzo

•          a riposo

•          angina instabile

•          infarto

Insufficienza cardiaca cronica (in genere dopo IMA)

Aritmie:

•          blocco A-V

•          tachicardia ventricolare

Morte improvvisa (in genere fibrillazione ventricolare)

Quadri particolari:

• stordimento miocardico

• ibernazione miocardica