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Un buon piano di trattamento comprende:
Quando si inizia una terapia, è molto importante:
Possono essere necessari diversi giorni o settimane per trovare il dosaggio dei farmaci più adatto al vostro caso. Siate pazienti mentre collaborate col vostro medico per identificare: • i farmaci giusti per voi • la dose giusta per ciascuno di essi • il momento migliore della giornata per assumerli. I benefici di questi farmaci saranno vanificati o ridotti se non vengono assunti come prescritto. Saltare le dosi o assumere dosi superiori a quelle prescritto, non rinnovare una ricetta può provocare problemi anche seri. Se non si vuole modificare lo stile di vita o assumere i farmaci prescritti è bene informare il medico di fiducia spiegandone le ragioni. Se i primi farmaci prescritti non funzionano come previsto, ne esistono altri che potrebbero essere più adatti. Per curare lo scompenso esistono numerosi farmaci. l farmaci hanno lo scopo di migliorare i sintomi ed alcuni sono anche in grado di rallentare la progressione della malattia. Spesso ne vengono prescritti più di uno, perché hanno meccanismi di azione diversi e, se somministrati assieme, consentono di ottenere migliori risultati. Dal momento che qualsiasi farmaco può provocare reazioni non previste occorre essere informati, e vigilare, sugli effetti indesiderati possibili e sulle complicazioni che possono derivare dall'associazione con altri farmaci.
Farmaci di comune impiego I farmaci comunemente prescritti per la terapia dello scompenso cardiaco comprendono:
Quando, insieme allo scompenso cardiaco, coesistono altre patologie, il vostro medico potrebbe prescrivervi ulteriori farmaci, come per esempio quelli per curare il diabete o per ridurre la pressione arteriosa.
Impostare una terapia per un paziente scompensato prevede come farmaci di primo approccio: ACE-inibitori, diuretici, b-bloccanti e digitale. La sospensione, la variazione o la diversa associazione varieranno in base alla tolleranza del paziente, alla complessità del quadro clinico e naturalmente alla risposta terapeutica; finalità primaria: la riduzione della mortalità associata ad un miglioramento della qualità di vita.
ACE-INIBITORI Come agiscono: agiscono inibendo la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II, bloccando l’enzima ACE. In tal senso si interrompe la catena di eventi che porta alla formazione dell’effettore del sistema renina-angiotensina, bloccando la reazione vasocostrittrice stimolata della ridotta frazione di eiezione (vedi lo schema nella storia naturale dello scompenso). Dilatano i vasi sanguigni e quindi riducono il carico di lavoro del cuore. Si sono dimostrati in grado di aiutare i pazienti scompensati a vivere più a lungo e a sentirsi meglio. Come si assumono: sono compresse che, secondo prescrizione medica, vanno assunte una o più volte al giorno. La dose iniziale è bassa e viene gradualmente aumentata per ottenere i maggiori benefici senza effetti indesiderati. Basandosi sui risultati ottenuti e sui sintomi presenti, potrebbero venire prescritti anche diuretici o digitale, o aggiunti più tardi alla terapia. Attualmente gli ACE-inibitori sono considerati il primo gradino del trattamento dello scompenso cardiaco. Il trattamento va iniziato impiegando basse dosi, successivamente il paziente va controllato frequentemente, la dose va aumentata progressivamente controllando la pressione, il livello di potassio e di creatinina nel sangue. Un componente di questa famiglia che viene comunemente utilizzato nel trattamento dello scompenso cardiaco è il captopril, in genere somministrato in associazione con glucosidi cardioattivi, b-bloccanti e/o diuretici. Non va somministrato in pazienti ipotesi. Il dosaggio va da 25 a 75 mg/die, con possibile ripartizione in 3 dosi/die. Altro farmaco di elezione nello scompenso cardiaco è l’enalapril, molecola che ha dimostrato di avere un effetto estremamente favorevole sul rimodellamento ventricolare, tanto da determinare, in pazienti infartuati, un recupero della funzionalità cardiaca tale da permettere di riclassificare un paziente scompensato dalla classe NYHA IV alla classe II dopo 6 mesi di terapia. In genere il dosaggio iniziale è di 2.5 mg 1-2 volte al giorno, incrementabile fino a 40 mg/die, con possibile suddivisione in 2 dosi. Effetti indesiderati: facile affaticabilità, vertigine ai cambiamenti di posizione, tosse stizzosa, possibili alterazioni del gusto e arrossamenti cutanei. Al controllo degli esami del sangue il medico potrà riscontrare una alterazione della funzionalità renale, una riduzione dei globuli bianchi, un aumento del potassio. Anche se rare, queste manifestazioni richiedono periodici controlli clinici e di laboratorio.
DIURETICI Come agiscono: favoriscono l'eliminazione di acqua con le urine e quindi riducono i sintomi da congestione (gonfiore ai piedi e alle caviglie, difficoltà respiratorie). Come si assumono: sono compresse o fiale endovenose. La migliore risposta al farmaco si osserva con la somministrazione al mattino, soprattutto se dopo di questa si resta sdraiati per circa 1 ora. Effetti indesiderati: calo eccessivo della pressione arteriosa, calo eccessivo del peso corporeo, disturbi dell'udito e disturbi dell'equilibrio salino (elettroliti) del sangue. Pertanto il medico consiglia controlli periodici del sangue per poter correggere l'eventuale calo del potassio o aumento dell'acido urico. Se la concentrazione di potassio nel sangue è molto bassa, possono manifestarsi crampi muscolari agli arti inferiori, soprattutto notturni. Per rimpiazzare il potassio eliminato si possono consumare più cibi ricchi di potassio, come banane e uva, e bere succo di arancia e di altri agrumi. I sintomi più comuni, dovuti agli effetti indesiderati dei diuretici, sono: crampi alle gambe, vertigini o sensazione di "testa vuota", incontinenza (perdita involontaria di urine), gotta (un tipo di artrite), eruzioni cutanee.
BETA BLOCCANTI Come agiscono: abbassano le pulsazioni, la frequenza delle contrazioni cardiache, la pressione arteriosa e quindi riducono il carico di lavoro del cuore. Inoltre migliorano le alterazioni ormonali che accompagnano, mantengono e consentono la progressione della malattia. La terapia con b-bloccanti ha dimostrato di diminuire la mortalità anche nelle fasi avanzate di scompenso cardiaco, anche se i risultati sulla classe IV vanno tutt'oggi ancora ben confermati, data la criticità dei quadri clinici. Come si assumono: sono compresse. La dose iniziale è molto bassa e gli incrementi devono essere sempre fatti sotto stretto controllo medico. Effetti indesiderati: la comparsa di stanchezza, vertigini, mancanza di respiro alle prime somministrazioni va subito segnalata al medico. È importante anche valutare la risposta dei pazienti al farmaco; come per le altre classi gli eventuali effetti collaterali non devono rappresentare un motivo valido ed inequivocabile di sospensione della terapia, vanno ben ponderati e devono costituire motivo di sospensione solo quando comportano rischi per il paziente (vedi aritmie cardiache come una bradicardia estrema) ed abbassano la qualità di vita (aumentano i ricoveri). Bisogna avvertire il paziente anche per le eventuali interferenze farmacologiche: l’alcool, la cimetidina, il fumo, la rifampicina ne aumentano il metabolismo; non vanno associati con verapamil, diltiazen e disopiramide per il rischio di scompenso cardiaco congestizio; gli estro-progestinici e l’idralazina ne aumentano l’effetto per inibizione del metabolismo; l’associazione con teofillinici aumenta la tossicità di questi ultimi. Bisogna inoltre rivolgere molta attenzione ai pazienti broncopatici, per un possibile effetto broncocostrittore da blocco dei recettori beta.
DIGITALE Come agisce. La digitale ha rappresentato per moltissimi anni il farmaco di riferimento per il trattamento dello scompenso cardiaco. Ancora oggi è considerata di prima scelta nei pazienti con fibrillazione atriale (un'aritmia che può peggiorare il quadro clinico). Come si assume: sono compresse o gocce, generalmente in una unica somministrazione. Durante le fasi di particolare aggravamento possono essere effettuati dei cicli di terapia endovenosa da effettuare sotto stretto controllo o in ospedale. Effetti indesiderati: può determinare un abbassamento dei battiti cardiaci o aritmie di vario tipo (denunciate da palpitazioni fastidiose). Quando il farmaco viene assunto in dosi eccessive, si può manifestare il quadro della «intossicazione digitalica» caratterizzata da nausea, vomito, diarrea, comparsa di un alone giallo-verde attorno alle luci che si risolve generalmente con la sola sospensione del farmaco. Il medico potrà richiedere periodicamente il controllo della funzionalità renale e degli elettroliti, oltre al dosaggio della concentrazione della digitale nel sangue (cioè la digossinemia).
NITRODERIVATI Come agiscono: dilatano i vasi sanguigni e quindi riducono il carico di lavoro del cuore. Dilatano inoltre le arterie coronarie e quindi migliorano l'apporto di sangue al cuore. Come si assumono: sono compresse o capsule che, secondo prescrizione medica, vanno assunte una o più volte al giorno. È frequente anche la formulazione in cerotto che si applica generalmente sul torace. L'orario di applicazione è stabilito dal medico (la sera o la mattina) e viene generalmente tenuto in sede per 12 ore (una applicazione più prolungata comporta la perdita di efficacia del farmaco). Effetti indesiderati: vertigini, riduzione della pressione arteriosa, cefalea (generalmente scompare dopo le prime somministrazioni), arrossamento al volto.
ANTICOAGULANTI Come agiscono: mantengono il sangue più fluido e quindi riducono la possibilità di formazione di coaguli. Come si assumono: sono compresse che vengono somministrate una volta al giorno, generalmente al pomeriggio. Il dosaggio viene stabilito dal medico sulla base del risultato di un esame del sangue, l'INR, il cui valore deve essere mantenuto a livelli terapeutici secondo il giudizio del medico. Effetti indesiderati: una dose eccessiva comporta il rischio di emorragia, una dose troppo bassa rende inefficace il farmaco.
AMIODARONE Come agisce: controlla le aritmie cardiache. Come si assume: sono compresse. L'azione del farmaco non è immediata, ma si raggiunge dopo alcuni giorni di somministrazione. Anche l'eliminazione del farmaco da parte dell'organismo è lenta, pertanto gli effetti possono perdurare per qualche tempo dopo la sospensione. Effetti indesiderati: colorazione più scura della pelle, dopo somministrazioni prolungate il farmaco può depositarsi sulla cornea e produrre disturbi visivi (aloni) che regrediscono con la sospensione del farmaco, può alterare la funzionalità tiroidea sia in eccesso che in difetto. Il medico vi richiederà pertanto periodiche visite oculistiche e controlli della funzionalità tiroidea. Come tenere traccia dei farmaci che si assumono? Seguire un sistema preciso può aiutare a ricordare quando assumere i farmaci, specialmente se se ne prendono diversi ogni giorno. Uno schema giornaliero semplice è quello allegato, nel quale si puntualizza: • quali farmaci assumere giornalmente • l'aspetto di ciascuna compressa • quando assumerli • quando avete assunto ciascun farmaco. Portate sempre con sé una lista con le dosi di ciascun farmaco che si assume. In caso di emergenza, queste informazioni possono aiutare il personale sanitario che provvede ai soccorsi.
Ci sono anche trattamenti chirurgici? Se c'è il sospetto che la causa del scompenso cardiaco sia un problema valvolare o coronarico, andrebbe presa in considerazione la possibilità di un intervento di chirurgia cardiaca. Occorre stabilire se i benefici sono maggiori dei rischi e non ci sono alternative. Gli interventi possono essere:
Le ricerche attuali indicano che il bypass coronarico può apportare benefici a molte persone sofferenti di angina (dolore toracico) e di scompenso cardiaco ingravescente dovuto a malattia coronarica. Le ricerche non hanno determinato invece i benefici a lungo termine dell' angioplastica, in questo tipo di pazienti. Dopo un intervento di chirurgia cardiaca, va formulato e applicato un piano di trattamento e di controllo del cuore. |
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